FICO® Payment Integrity Platform

Payeurs de soins de santé

Renforcement de la limitation des coûts grâce à la puissance d'un outil d'analyse prédictive adaptatif

 

Présentation

FICO® Payment Integrity Platform

Les assureurs jouent un rôle de plus en plus crucial pour maintenir à la fois l'efficacité et la rentabilité des soins de santé. Cela implique de s'assurer que les renseignements fournis pour les paiements et les demandes de remboursement sont corrects, valides et conformes aux accords de prestation. La FICO Payment Integrity Platform offre aux payeurs des soins de santé une limitation des coûts sans précédent, en appliquant un outil d'analyse prédictive adaptatif qui évalue la validité des paiements des soins de santé. 

Analyse approfondie

Politique médicale

Limitation des coûts

Unité d'investigation spéciale

Politique médicale

Politique médicale - Assure une détection des services médicaux inappropriés

Gestion des prestataires - Valide la conformité avec les contrats de prestation 

Limitation des coûts

Limitation des coûts - Fait apparaître les services susceptibles d'avoir été trop facturés en raison d'erreurs de codage ou de facturation

Service des réclamations - Identifie les services qui auraient dû être gérés ou groupés différemment

Unité d'investigation spéciale

Unité d'investigation spéciale - Fait apparaître les cas de manipulation du système connus et préalablement inconnus

Architecture de la solution

Analyse prédictive adaptative

Le traitement des demandes de remboursement dans le domaine des soins de santé n'est pas un environnement statique. Les politiques évoluent, les stratégies de manipulation mutent et des tendances apparaissent. L'analyse prédictive évolutive parcourt les données pour déceler des indications de comportement anormal parmi les membres, les prestataires, les demandes de remboursement et les sites médicaux. En appliquant des techniques d'apprentissage automatisé, l'analyse prédictive adaptative décèle des indications de problèmes de paiement auparavant restés indétectés. Par exemple les divergences qui échappent à la détection des seuls systèmes d'application de règles.

La Payment Integrity Platform repose sur le FICO Insurance Fraud Manager. Cette technologie éprouvée coordonne le travail analytique, l'analyse des liens, les règles commerciales et les capacités de gestion des cas pour aider les payeurs de soins de santé même les plus grands à dégager une rentabilité rapidement. En effet, le Insurance Fraud Manager est capable d'analyser jusqu'à un million de demandes de remboursement par heure, tout en fixant des priorités quant aux zones sur lesquelles concentrer vos cycles d'examen limités, pour un retour sur investissement maximal.

Clients

L'important n'est pas uniquement avec qui nous travaillons, mais dans quelle mesure nous travaillons bien ensemble.

Fonctions principales

  • Médical - Scoring reposant sur un classement des demandes de remboursement, procédures et prestataires médicaux
  • Dentaire - Scoring des prestataires sur la base des facturations antérieures
  •       Sites médicaux - Scoring des demandes de remboursements des patients hospitalisés et des patients en ambulatoire au niveau des sites agrégés
  •       Pharmacie - Scoring reposant sur un classement des demandes de remboursement, procédures et prestataires pharmaceutiques

Vous souhaitez que votre entreprise atteigne de nouveaux sommets ?

Pour obtenir plus d'informations, veuillez nous contacter par e-mail.



NOUS CONTACTER

Leading Healthcare Payer Tightens Grip on Fraud

Highmark

Durant les premiers mois de sa mise en œuvre, l'unité d'investigation spéciale de Highmark identifie 83 nouveaux cas de fraude.  Découvrez comment !